TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI

  1. Tiền sử

Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh để phát hiện các yếu tố nguy cơ, bao gồm:

+ Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40-60

+ Giới: Trong thể bệnh này thì giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ.

+ Nghề nghiệp: cần khai thác kỹ công việc hàng ngày, nhất là phải thường xuyên lặp lại các động tác mà bàn tay phải với cao hơn mỏm cùng vai, các công việc gây rung sóc nhiều cho cánh tay và vai, các thói quen lao động và sinh hoạt gây chèn ép khoang cùng-quạ, chẳng hạn ngồi chống khủy tay xuống bàn khi làm việc bàn giấy.

+ Tiền sử chấn thương khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai.

+ Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài, chẳng hạn bất động do gãy xương.

+ Tiền sử bị gãy xương: gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãy xương bả vai. Tình hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục.

+ Tiền sử bị các bệnh mạn tính: như đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực, các bệnh của phổi và lồng ngực.

  1. Triệu chứng cơ năng

+ Bệnh nhân không sốt, toàn thân bình thường

+ Đau khớp vai: đây là triệu chứng nổi bật

– Khởi phát đau thường từ từ và tăng dần nhiều ngày hoặc hàng tháng.

– Tính chất đau: đau cả khi nghỉ, thường đau tăng về đêm và đau tăng khi vận động cánh tay.

Đau nhiều về đêm, đôi khi bệnh nhân phải tỉnh giấc lúc nửa đêm do đau. Đây là đặc điểm đau do viêm. Ban đêm khớp vai không hoạt động, lượng máu cung cấp cho gân chóp xoay và các tổ chức khác của khớp vai tăng, làm tăng phù nề tổ chức viêm, đồng thời trương lực cơ khi ngủ giảm và khi nằm ngửa khớp vai thường cao hơn mặt giường, trọng lượng của cánh tay kéo chỏm lồi cầu ra xa ổ chảo làm các cấu trúc viêm như gân chóp xoay, các bao hoạt dịch bị kéo căng và kích thích gây đau tăng. Nếu bệnh nhân dùng một gối, đệm xuống dưới cánh tay để đỡ cánh tay thì sẽ giảm được đau khi ngủ.

Khi vận động cánh tay thấy đau ở khớp vai tăng, nhất là tới gần cuối tầm vận động. Đau thường lan tỏa, bệnh nhân khó xác định chính xác điểm đau. Đau làm bệnh nhân không dám vận động cánh tay hết tầm chứ không phải do hạn chế vận động của khớp vai. Nếu bảo bệnh nhân thư dãn thả lỏng tay, thầy thuốc vận động thụ động nhẹ nhàng, cánh tay bệnh nhân vẫn vận động được hết tầm. Đây cũng là nghiệm pháp để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng.

Khi dạng cánh tay chủ động, khởi đầu động tác dạng từ 0o đến 30o đầu tiên bệnh nhân đau ở khớp vai và cảm thấy khó vận động, khi động tác dạng cánh tay vượt qua 30o  thì đau khớp vai giảm. Đây là triệu chứng tương đối đặc trưng cho tổn thương gân cơ trên gai, có thể viêm hoặc rách không hoàn toàn.

                                             Hình 1                                                                                    Hình 2

Hình : Cánh tay ở tư thế 0o, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai không bị đè ép (hình 1). Minh họa hình ảnh bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị ép giữa mấu động lớn và mỏm cùng vai khi dạng cánh tay 90o, ra trước 30o, sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất (hình 2).

Nếu khởi đầu động tác dạng cánh tay chủ động từ 0o đến 30o đầu tiên, bệnh nhân không thực hiện được, phải dùng tay lành để giúp tay bệnh, nhưng khi vượt qua 30o thì động tác trở nên dễ dàng hơn. Triệu chứng này gợi ý rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai mà được một số tác giả gọi là thể giả liệt.

 

Khi dạng và nâng cánh tay lên trên 90o, ra trước 30o ở tư thế sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất, bệnh nhân rất đau ở vai. Sau đó xoay ngửa bàn tay, bệnh nhân thấy đỡ đau. Đây là triệu chứng gợi ý viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, vì ở tư thế này mấu động lớn chạm vào dây chằng cùng-quạ ép vào bao hoạt dịch. Khi xoay ngửa bàn tay, mấu động lớn xoay ra ngoài và chui xuống dưới dây chằng cùng-quạ, bao hoạt dịch không còn bị ép nữa.

Xoay cánh tay vào trong chủ động theo trục dọc cánh tay bằng cách cho bệnh nhân làm động tác gãi lưng. Đưa bàn tay ra sau lưng để cẳng tay vuông góc với cánh tay, mu tay áp vào lưng  sau đó đưa bàn tay ra xa lưng, bệnh nhân thấy rất đau ở khớp vai, không làm được động tác hoặc làm được rất hạn chế do đau. Triệu chứng này là biểu hiện của viêm gân chóp xoay, động tác này làm kéo căng gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ. 

Khi cánh tay bệnh nhân vận động đột ngột dù chủ động hay thụ động, bệnh nhân thấy đau chói ở khớp vai, một lúc sau đau dịu dần. Chẳng hạn bệnh nhân bị rơi một vật quí, vội vàng với cánh tay bên khớp vai đau để đỡ vì sợ vật quí bị vỡ, thấy đau chói ở khớp vai. Cũng vậy, khi bệnh nhân đang dạng tay bên vai đau, đột ngột bị người khác va vào cánh tay, bệnh nhân sẽ đau chói ở vai.

Bệnh nhân có thể có cơn đau cấp tính ở khớp vai khiến bệnh nhân không dám cử động khớp vai do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Trường hợp này xảy ra khi vùng lắng đọng calci ở gân cơ trên gai gây hoại tử và làm thông với bao hoạt dich dưới mỏm cùng vai. Các tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Bạch cầu thực bào các tinh thể calci, do không tiêu hủy được tinh thể calci, bạch cầu bị phân hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm làm khởi phát một đợt viêm cấp tính, gọi là viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Bệnh nhân đau dữ dội, có thể thấy dưới mỏm cùng vai nề, ấn rất đau, da căng bóng  nhưng không đỏ. Cơn đau cấp có thể kéo dài hàng tuần rồi giảm dần.

– Tiến triển của đau:

Thông thường đau khởi đầu từ từ và tăng dần tới một vài tháng. Nếu không được điều trị, đau thường giảm dần sau 4-6 tháng, có thể kéo dài tới 1 năm, có trường hợp tới hai năm thì hết đau, chức năng khớp vai trở lại bình thường do các tổ chức viêm ở gân đã xơ hóa liền sẹo.

Trường hợp bệnh tiến triển nặng như viêm và hoại tử rộng gân chóp xoay, kèm theo viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai thứ phát thì đau thường nặng và kéo dài. Khi viêm thoái lui và tổ chức sơ sẹo hình thành thì triệu chứng giảm dần.

Nếu đứt hoàn toàn gân chóp xoay, bệnh nhân có triệu chứng giả liệt cánh tay, nếu để kéo dài không điều trị có thể xuất hiện teo cơ vùng vai và cánh tay. Trường hợp này cần được điều trị tích cực, có thể điều trị nội khoa bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80o, ra trước 30o, xoay ngoài theo trục dọc cánh tay trong thời gian 8 tuần để gân chóp xoay liền sẹo, hoặc có thể can thiệp mổ nội soi để khâu nối gân chóp xoay.

+ Chức năng vận động khớp vai:

Tầm vận động bình thường của khớp vai: đưa ra trước và lên trên 180o, ra sau 50o; dạng và đưa tay lên trên 180o, khép tay 30o, xoay trong cánh tay theo trục dọc cánh tay 90o, xoay ngoài cánh tay theo trục dọc cánh tay 90o.

 

Với viêm quanh khớp vai thể thông thường, không gây hạn chế vận động khớp vai. Đây là đặc điểm lâm sàng cơ bản để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng. Tuy nhiên, vận động chủ động có thể hạn chế do đau, nhưng vận động thụ động vẫn đạt được hết tầm.

Cho bệnh nhân vận động chủ động ở các tư thế dạng, khép, gấp ra trước, ra sau, xoay, để đánh giá tầm vận động của khớp. Những tư thế bệnh nhân không đạt được đến cuối tầm, cho bệnh nhân dừng lại ở đó, thầy thuốc đỡ tay bệnh nhân bảo bệnh nhân thư dãn thả lỏng cơ, nhẹ nhàng vận động thụ động tiếp cho đến hết tầm vận động. Trong thể viêm quanh khớp vai thông thường, vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm vận động của khớp.

  1. Triệu chứng thực thể

+ Nhìn: khớp vai gần như bình thường, không có sưng, nóng, đỏ. Nếu đứt gân chóp xoay hoàn toàn mà để thời gian kéo dài, có thể thấy teo cơ vùng khớp vai và cánh tay. Nếu có cơn đau khớp vai cấp do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể, có thể thấy vùng dưới mỏm cùng vai nề, da căng bóng nhưng màu sắc da bình thường.

+ Tìm điểm đau: Xác định điểm đau giúp định hướng mô bị tổn thương, có 7 điểm đau liên quan đến bệnh lý viêm quanh khớp vai.

– Điểm đau ở mấu động lớn: đây là điểm bám của gân cơ chóp xoay. Cách xác định như sau: sờ dưới ngoài mỏm cùng vai, cho bệnh nhân dạng khép cánh tay sẽ thấy mấu động lớn chuyển động dưới tay.

– Điểm đau ở mấu động nhỏ: đây là điểm bám của gân cơ dưới vai. Cách xác định: tay bệnh nhân khép sát mình, xoay ngửa bàn tay, sờ phía trước dưới lồi cầu, chỗ gờ lên phía trên trong rãnh nhị đầu là mấu động nhỏ.

– Điểm đau ở rãnh nhị đầu: Trong rãnh nhị đầu có gân dài cơ nhị đầu và bao hoạt dịch của nó. Cách xác định, bệnh nhân để tay khép theo thân mình, xoay ngửa bàn tay, Sờ mặt trước dưới lồi cầu thấy một rãnh lõm ngăn cách mấu động lớn ở ngoài, mấu động nhỏ ở trong, đó là rãnh nhị đầu. Ấn giữ mootjngons tay vào rãnh nhị đầu, đưa cánh tay bệnh nhân ra trước rồi hạ xuống để rãnh nhị đầu trượt tren gân nhị đầu, bệnh nhân rất đau.

– Điểm đau dưới mỏm cùng vai: đây là vị trí khám bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Cách xác định, bệnh nhân để tay xuôi theo thân mình, sờ thấy chỗ lõm dưới mỏm cùng vai lùi ra sau 1cm.

– Khe khớp ổ chảo, cánh tay: cách xác định, bệnh nhân để tay xuôi theo thân mình, khe khớp được sờ thấy ở bờ dưới ngoài của mỏm quạ. Khe khớp đau khi có viêm bao hoạt dịch hoặc bao khớp ổ chảo-cánh tay.

– Khe khớp cùng-đòn: đau khi có viêm khớp cùng-đòn. Cách xác định, sờ theo xương đòn từ trong ra ngoài, khi chạm vào mỏm cùng gờ lên thì dừng lại. Cho bệnh nhân vận động cánh tay ra trước, ra sau sẽ thấy mỏm cùng chuyển động, trong khi đầu ngoài xương đòn đứng yên. Nếu viêm khớp cùng-đòn, vận động khớp vai có thể gây đau.

– Khe khớp ức-đòn: đây là khớp nông nằm ngay dưới da, khi viêm có thể thấy sưng, nóng, đỏ. Cách sờ, sờ theo xương đòn từ ngoài vào trong tới sát xương ức dừng lại, cho bệnh nhân nâng và hạ tay ở tư thế dạng cánh tay đến 90o sẽ thấy xương đòn chuyển động còn xương ức đứng yên. Viêm khớp ức-đòn hầu như không ảnh hưởng đến khớp vai.

 

+ Khám tầm vận động khớp vai:

Tầm vận động khớp được đánh giá theo phương pháp zero như sau: bệnh nhân đứng thẳng, mặt nhìn thẳng ra phía trước, hai tay xuôi khép sát thân mình, bàn tay xoay ngửa hướng ra phía trước, hai gót chân chụm sát nhau, hai bàn chân mở ra trước 45o. Ở tư thế này, tất cả các khớp được xác định là 0o.

Cần khám tất cả các động tác vận động của khớp vai gồm: dạng cánh tay và nâng lên trên theo mặt phẳng đứng ngang, bình thường đạt 180o. Khép cánh tay vào trong theo mặt phẳng đứng ngang, bình thường đạt 30o. Đưa cánh tay ra trước và lên trên theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 180o. Đưa cánh tay ra sau theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 50o. Xoay trong cánh tay: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90o vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm cánh tay xoay trong, bình thường đạt 90o. Xoay ngoài cánh tay: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90o vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình giống như khi làm động tác xoay trong, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới để làm xoay ngoài cánh tay, bình thường đạt 90o.

Khám vận động chủ động trước, vận động thụ động sau để đánh giá tầm vận động của khớp vai. Trong thể viêm khớp vai thông thường, không có hạn chế vận động. Tuy nhiên có thể có hạn chế vận động chủ động do đau, nhưng vận động thụ động nhẹ nhàng vẫn có thể đạt được hết tầm vận động.

+ Các nghiệm pháp khám định khu tổn thương:

Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên tắc làm căng dãn gân cơ định thăm khám, nếu viêm gân cơ đó sẽ gây đau ở khớp vai.

                                                          

a. Nghiệm pháp Patte                      b. Nghiệm pháp Gerber                               c. Nghiệm pháp Jobe     

                                                                                 

d. Nghiệm pháp Palm-up                e. Nghiệm pháp Neer           f. Nghiệm pháp Hawkins         

g. Nghiệm pháp Yocum

– Nghiệm pháp Patte: phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ.

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90o, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay xoay sấp hướng ra trước để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm xoay trong cánh tay. Nếu tổn thương gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ, bệnh nhân đau ở khớp vai (hình a).

 

– Nghiệm pháp Gerber: phát hiện tổn thương cơ dưới gai.

 

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu. Đưa tay bệnh nhân ra sau giống như gãi lưng, mu tay tiếp xúc với lưng, cẳng tay vuông góc với cánh tay, đưa mu tay bệnh nhân dần dần xa khỏi lưng (xoay trong cánh tay tối đa). Nếu tổn thương cơ dưới gai thì không làm được động tác này (hình b).

 

– Nghiệm pháp phát hiện tổn thương cơ dưới vai.

 

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90o, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng về phía chân để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới (xoay ngoài cánh tay). Nếu tổn thương cơ dưới vai bệnh nhân đau ở khớp vai.

– Nghiệm pháp Jobe: phát hiện tổn thương gân cơ trên gai

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay và cẳng tay thẳng 180o, dạng tay 900, đưa ra trước 300, xoay sấp bàn tay hướng ngón cái xuống dưới, hạ thấp dần tay xuống. Bệnh nhân đau ở khớp vai khi có tổn thương gân cơ trên gai (hình c).

– Nghiệm pháp Palm-up: phát hiện tổn thương gân dài cơ nhị đầu.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đưa cánh tay ra trước vuông góc với thân mình, cánh tay và cẳng tay thẳng 180o, xoay ngửa bàn tay, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám. Bệnh nhân đau khớp vai khi có tổn thương gân cơ nhị đầu, nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục ở vùng 1/3 dưới cánh tay (hình d).

– Nghiệm pháp Neer: phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm cùng (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai).

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay dạng vuông góc với thân mình, cẳng tay thẳng, bàn tay bệnh nhân sấp hướng xuống dưới. Người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay của bệnh nhân lên ở tư thế dạng.  Động tác này làm mấu động lớn chống vào dây chằng cùng-quạ và ép bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vào dây chằng cùng-quạ, bệnh nhân đau vùng tổn thương (hình e).

– Nghiệm pháp Hawkins: phát hiện tổn thương dây chằng cùng-quạ.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, tay đưa ra trước vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay, lòng bàn tay sấp hướng xuống dưới, hạ bàn tay xuống để xoay trong cánh tay rồi đưa cánh tay ra ngoài ở vị trí dạng. Bệnh nhân đau ở mỏm cùng vai do mấu động lớn ép vào dây chằng cùng-quạ (hình f ).

– Nghiệm pháp Yocum: phát hiện hẹp khoang dưới mỏm cùng.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đặt bàn tay lên khớp vai bên đối diện, nâng dần khủy tay trong khi vẫn cố định vai đang làm nghiệm pháp. Bệnh nhân sẽ đau vai nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (hình g ).

 

Để tìm hiểu thêm về bệnh lý Viêm quanh khớp vai, hoặc cần tư vấn, xin vui lòng liên hệ hotline hoặc để lại thông tin phía dưới. Việt Mỹ hỗ trợ bạn 24/7.

Hệ thống Phòng khám chuyên khoa Cột sống, Cơ  Xương khớp Việt Mỹ

 CS1: Tầng 5, tòa nhà Hòa Phát, số 257 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội. Hotline: 097 184 8800

 CS2: Tầng 1 Toà 34T – Hoàng Đạo Thuý, Trung Hoà, Cầu Giấy, Hà Nội. Hotline: 097 169 8800

 

Đặt lịch hẹn miễn phí